Методики эпидемиологического исследования нарушений слуха


 

 

 

Методические рекомендации разработаны Российским научно-практическим центром аудиологии и слухопротезирования Росздрава (директор – доктор медицинских наук, профессор Г.А. Таварткиладзе)

 

 

В настоящих рекомендациях впервые в стране представлены разработанные в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования эпидемиологические методы исследования слуха у детей и взрослых. Внедрение предложенных методов в практическое здравоохранение будет способствовать разработке системы профилактики нарушений слуха, что обеспечит раннее выявление и раннюю реабилитацию, а также наиболее полный учет лиц, страдающих тугоухостью и глухотой. Настоящие методические рекомендации предназначены для врачей сурдологов-оториноларингологов, оторинола-рингологов, неонатологов, педиатров и участковых терапевтов.

 


 

СОСТАВИТЕЛИ:

Г.А. Таварткиладзе

 

М.Е. Загорянская

 

М.Г. Румянцева

 

Т.Г. Гвелесиани

 

А.А. Ясинская

 


Введение

 

Число больных с нарушениями слуха в Российской Федерации превышает 13 млн. человек, более 1 млн. – это дети. Из 1000 новорожденных 1 ребенок рождается с тотальной глухотой. Кроме того, в течение первых 2-3 лет жизни теряют слух еще 2-3 ребенка. У 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеются нарушения слуха. По данным ВОЗ к 2020 году более 30% всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха.

До настоящего времени в России нет единого подхода к учету лиц с нарушениями слуха. Это объясняется тем, что учет, как правило, производится по обращаемости пациентов в специализированные кабинеты.

Первые годы жизни ребенка во многих аспектах являются критическими для развития речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, что обусловливает первостепенную значимость раннего выявления нарушений слуха. Позднее выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к их инвалидизации. Анализ возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза в сурдологопедических кабинетах регионов России показал, что диагностика тугоухости и глухоты проводится несвоевременно: дети до года составляют лишь 5% от общего числа обследованных; от 1 года до 3 лет – 14%; около трети детей (28%) берется на диспансерный учет в возрасте от 3 до 7 лет; у 30% детей нарушение слуха выявляется в возрасте от 7 до 14 лет; от 14 до 18 лет – у 23%.

Систематизированного учета взрослых, страдающих тугоухостью и глухотой, в стране не осуществляется. Профилактические осмотры для выявления лиц с нарушениями слуха не проводятся, что исключает возможность выявления лиц с небольшими потерями слуха, а, следовательно, и проведения им своевременных реабилитационных мероприятий, предотвращающих в ряде случаев прогрессирование процесса и, в итоге, их инвалидизацию.

Отсутствие точных данных о количестве лиц с нарушениями слуха с учетом характера и степени понижения слуха не позволяет планировать производство необходимого количества слуховых аппаратов и бытовой сурдоакустической техники.

Создавшееся положение определяет крайнюю актуальность разработки эпидемиологических методов исследования слуха, которые явятся основой для проведения наиболее рациональных профилактических и реабилитационных мероприятий.

Формула метода

Ранняя диагностика нарушений слуха у детей: выявление у новорожденных факторов риска по тугоухости и глухоте с последующим их обследованием педиатром по поведенческим реакциям в 1-, 2-, 4- и 6-месячном возрасте. Проведение регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) или стационарных вызванных потенциалов (СВП) всем новорожденным во всех родильных домах и родильных отделениях страны. При подозрении на нарушение слуха ребенок направляется для обследования в сурдологопедический центр (кабинет). При подтверждении диагноза ребенок берется на диспансерный учет, и ему проводятся адекватные реабилитационные мероприятия. Обоснование необходимости взятия на диспансерный учет лиц с односторонней тугоухостью или глухотой и с минимальной сенсоневральной тугоухостью (МСНТ). Своевременное выявление социально значимых нарушений слуха у взрослых путем всеобщего их анкетирования с последующей реабилитацией.

 

Эпидемиологические исследования нарушений слуха у детей

Выявление нарушений слуха у детей должно начинаться с периода новорожденности, что позволит немедленно начинать реабилитационные мероприятия и будет способствовать в дальнейшем интеграции этих детей в речевую среду.

В Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования была разработана единая система ранней диагностики нарушений слуха у детей, начиная с периода новорожденности.

Возможность нарушения слуха должна быть заподозрена в роддоме на основании наличия хотя бы одного фактора риска по тугоухости и глухоте.

Факторы риска по тугоухости и глухоте

  • Отягощенная наследственность (наличие у ближайших родственников ребенка лиц с врожденным нарушением слуха); родственный брак.

  • Наследственная синдромальная патология.

  • Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, сифилис и др.).

  • Использование во время беременности лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом (см. ниже).

  • Токсикозы беременности.

  • Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода.

  • Асфиксия новорожденного (1-ая оценка по шкале Апгар — менее 5 баллов;
    2-ая оценка по шкале Апгар – менее 7 баллов).

  • Глубокая степень недоношенности (гестационный возраст менее 32 недель).

  • Переношенность (гестационный возраст более 41 недели).

  • Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.

  • Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.

  • Внутричерепная родовая травма.

  • Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

  • Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.

  • Гемолитическая болезнь новорожденного.

  • Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина в печени.

  • Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом:

    • антибиотики аминогликозидного ряда – стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.;

    • антибиотики из группы макролидов – эритромицин, азитромицин и др.;

    • петлевые диуретики — фуросемид и др.;

    • нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин и др.;

  • Длительное использование для лечения новорожденного ребенка ИВЛ (продолжительность ИВЛ более 96 часов).

Выявление у ребенка двух и более факторов риска значительно повышает вероятность развития у него нарушения слуха.

При выписке такого ребенка из роддома врач-неонатолог в обменной карте новорожденного отмечает «Угрожаемый по тугоухости», указывая фактор. Кроме того, врач-неонатолог проводит беседу с родителями ребенка, ориентируя их на его обследование в первые месяцы жизни.

Новорожденных, угрожаемых по факторам риска по тугоухости и глухоте, педиатр берет на диспансерное наблюдение в детской поликлинике по месту жительства. Родителям выдается анкета-вопросник, обращающая их внимание на время появления различных поведенческих реакций у ребенка первого года жизни.

Анкета-вопросник по тугоухости и глухоте

  1. Вздрагивает ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 недели жизни?

  2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 недель?

  3. Поворачивает ли голову в возрасте 4 месяцев в сторону звучащей игрушки или голоса?

  4. Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери?

  5. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 месяцев криком или широким открытием глаз на резкие звуки?

  6. Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 месяцев?

  7. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев?

  8. Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета, например, на появление родителей?

  9. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?

  10. Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 месяцев появление новых звуков, и каких?

 

Педиатр анализирует ответы родителей и, кроме того, проводит обследование указанных детей в 4- и 6-месячном возрасте при помощи аудиотестера. При подозрении на снижение слуха ребенка направляют на аудиологическое обследование в республиканский (краевой, областной, городской) сурдологопедический центр (кабинет). При подтверждении нарушения слуха ребенок берется на диспансерный учет, и ему начинают проводить адекватную реабилитацию.

При проведении такой системы аудиологического скрининга вне внимания оказывается около 50% детей (отсутствуют факторы риска, но имеется нарушение слуха). Единственно эффективным решением данного вопроса может стать внедрение универсального аудиологического скрининга, основанного на регистрации ЗВОАЭ, КСВП или СВП всем новорожденным во всех родильных домах и родильных отделениях страны. Регистрация СВП обеспечивает также выявление ретрокохлеарной патологии.

Сказанное не означает, что не должны учитываться факторы риска по тугоухости и глухоте, т.к. за этими детьми нужно особенно тщательно наблюдать в динамике как минимум до трех лет (ранняя диагностика прелингвального снижения слуха).

Кроме того, возникновение нарушения слуха возможно и в более позднем возрасте. Это диктует необходимость проведения систематического обследования (желательно ежегодного) у оториноларинголога, а при необходимости – у сурдолога, всех детей дошкольного возраста, а также школьников. Эти профилактические осмотры абсолютно необходимы, так как при их проведении в детских садах и школах выявляется от 2,7% до 6,7% детей с нарушениями слуха, ранее не обращавшихся к врачу.

Основными причинами нарушения слуха в данной группе детей являются экссудативный средний отит (ЭСО) и хронический гнойный средний отит. Это подтверждено проводимыми нами систематическими исследованиями эпидемиологических данных нарушений слуха у детей в регионах России. Так, в 2004 году экссудативный средний отит явился причиной тугоухости у 34,8% обследованных, а хронический гнойный средний отит – у 29,3%. Кроме того, необходимо всем детям с аденоидами II-III степени через месяц после аденотомии проводить тимпанометрию и при показаниях – аудиометрию. При выявлении ЭСО показана немедленная адекватная терапия. Проведение систематических массовых осмотров организованного контингента детей оториноларингологом, а затем сурдологом значительно повысит качество ранней диагностики, лечения и реабилитации детей с нарушениями слуха.

Как правило, в сурдологопедических кабинетах не берутся на учет дети с односторонними и слабыми потерями слуха. Однако эти дети составляют группу риска и требуют систематического наблюдения. Исследования последних лет показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе. Установлено, что второгодников среди детей с односторонней тугоухостью (глухотой) в 10 раз больше, чем детей с нормальным слухом. Из изложенного следует, что дети с односторонней формой тугоухости и минимальной сенсоневральной тугоухостью (от 15 до 25 дБ) составляют группу риска, в связи с чем они должны состоять на диспансерном учете у сурдолога и ежегодно обследоваться, даже если у них не появились новые жалобы. Необходимо информировать учителей в школах о наличии тугоухости у ребенка, так как его необходимо сажать на первую парту лучше слышащим ухом к учителю.

По данным сурдологопедических кабинетов России, 6,6% детей с врожденной глухотой имеют близких родственников с врожденными нарушениями слуха. Данный факт еще раз свидетельствует о том, что лица, имеющие родственников с врожденной сенсоневральной тугоухостью и глухотой, а также будущие родители, заключающие родственные браки, должны быть направлены на генетическое обследование.

На каждого ребенка с нарушением слуха должна быть заполнена приведенная ниже анкета.

Анкета ребенка с нарушениями слуха

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Почтовый адрес, включая индекс

 

Ф.И.О. сурдолога

Адрес и телефон сурдологического кабинета

 

Возраст, когда впервые было замечено снижение слуха

Дата первого обращения к сурдологу

Дата установления нарушения слуха или глухоты

Возможные причины нарушения слуха:

  • наследственные заболевания

  • патология беременности

  • инфекционные болезни матери во время беременности

  • патология родов

  • недоношенность

  • резус-конфликт

  • детские инфекционные болезни

  • эпидемический менингит

  • грипп

  • препараты с ототоксическим действием

  • острый и хронический гнойный средний отит

  • прочие причины

  • неясная этиология

Дата проведения исследования

Метод исследования

 

Пороги слуха:

Правое ухо

250 Гц

500 Гц

1кГц

2 кГц

4 кГц

8 кГц

 

 

 

 

 

 

 

Левое ухо

250 Гц

500 Гц

1кГц

2 кГц

4 кГц

8 кГц

 

 

 

 

 

 

 

 

Степень понижения слуха на лучше слышащее ухо:

I

(26-40 дБ)

II

(41-55 дБ)

III

(56-70 дБ)

IV

(71-90 дБ)

Глухота

( 91 дБ)

 

Форма тугоухости:

Сенсоневральная

Кондуктивная

Смешанная

 

 

ДИАГНОЗ:

 

 

 

Сопутствующие заболевания

 

Был ли ребенок когда-либо      слухопротезирован?

 

Да, протезирован односторонне

 

Возраст первого протезирования

 

 

Да, протезирован двусторонне

 

Возраст первого протезирования

 

 

Рассматривалась ли возможность кохлеарной имплантации?

 

Нет

 

Да

Если «да», то:

имплантация произведена в возрасте……………………….

 

имплантация ожидается

 

имплантация не рекомендована

Какой слуховой аппарат рекомендован ребенку в настоящее время?

 

Другая патология:

  • нарушение зрения

  • нарушение равновесия

  • нарушение моторики

отставание в развитии

другие заболевания

 

 

Главной задачей любого эпидемиологического обследования является установление причин заболевания и выяснение условий, способствующих их возникновению и распространению. Результаты эпидемиологического обследования являются основой для организации и проведения наиболее рациональных профилактических мероприятий.

Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению слуха, являются:

  1. Наследственные заболевания, сопровождающиеся поражением слухового анализатора.

  2. Патология беременности.

  3. Инфекционные болезни матери во время беременности (краснуха, грипп, вирусный гепатит, цитомегаловирус и др.).

  4. Патология родов.

  5. Недоношенность.

  6. Внутричерепная травма во время родов.

  7. Асфиксия в родах.

  8. Резус-конфликт.

  9. Гемолитическая болезнь.

  10. Детские инфекционные болезни.

  11. Эпидемический менингит.

  12. Грипп.

  13. Препараты с ототоксическим действием (см. факторы риска по тугоухости и глухоте)

  14. Черепно-мозговая травма

  15. Прочие причины.

  16. Неясная этиология.

Нужно отметить, что в последние годы в России начали проводить вакцинацию от краснухи и гепатита в роддомах. Однако необходимо предусмотреть возможность ревакцинации от краснухи девушек, достигших детородного возраста, при отсутствии у них в крови специфических антител. Это связано с тем, что по данным Минздрава РФ (2002 г.) 1160 человек из 100.000 детей, привитых от краснухи, вновь ею заболевают.

Особого внимания требуют дети, перенесшие инфекционный менингоэнцефалит. Педиатры должны быть информированы о необходимости раннего направления на обследование в сурдологопедические всех детей, перенесших менингоэнцефалит, даже при отсутствии жалоб на снижение слуха, т.к. у них в течение ближайшего времени может возникнуть облитерация улитки, что исключит возможность их реабилитации методом кохлеарной имплантации. Кроме того, у ребенка после перенесенного менингоэнцефалита может развиться односторонняя тугоухость, что также потребует их взятия их на диспансерный учет.

Необходимо принять законодательные меры для ограничения,использования препаратов с ототоксическим действием, (только по жизненным показаниям) в условиях стационара, а при их использовании одновременно назначать адекватную перфузионную терапию.

Таким образом, нарушения слуха поддаются профилактике, а устранение указанных причин привело бы к значительному снижению числа детей с тугоухостью и глухотой. По данным ВОЗ, в половине случаев тугоухость можно было бы предотвратить самыми простыми средствами. Эти данные приведены в табл. 1-3.

 

Таблица 1

Основные причины предотвращаемой тугоухости в антенатальном (дородовом) периоде

Причина

Способ решения проблемы

Брак между близкими родственниками

Просвещение населения

Краснуха

Вакцинация

Сифилис

Антенатальное лечение, просвещение населения

Метаболические нарушения

Правильное питание

Препараты с ототоксическим действием

Избегать использование препаратов либо правильно их применять

 

Таблица 2

Основные причины предотвращаемой тугоухости в перинатальном (родовом) и неонатальном (послеродовом) периодах

Причина

Способ решения проблемы

Родовая травма — аноксия

Совершенствование акушерской помощи

Желтуха (гемолитическая)

Предварительное определение Rh-фактора и адекватные мероприятия

Препараты с ототоксическим действием

Избегать использование препаратов либо правильно их применять

 

Таблица 3

Основные причины предотвращаемой тугоухости в детском и юношеском возрасте

Причина

Способ решения проблемы

Средний отит

Правильное лечение респираторных заболеваний, хорошие жилищные условия, соблюдение правил гигиены

Желтуха (гемолитическая)

Предварительное определение Rh-фактора и адекватные мероприятия

Препараты с ототоксическим действием

Избегать использование препаратов либо правильно их применять

 

По итогам года врач сурдолог-оториноларинголог проводит анализ историй болезни обратившихся в кабинет больных, учитывая причину возникновения заболевания и степень понижения слуха по Международной классификации.

 

Международная классификация тугоухости

Степень тугоухости

Среднее значение порогов слышимости (дБ) на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц

I

26-40

II

41-55

III

56-70

IV

71-90

Глухота

 91

 

Анализ данных позволит врачу сурдологу-оториноларингологу представить в органы управления здравоохранения конкретные предложения, направленные на устранение причин, приводящих к развитию тугоухости и глухоты.

Эпидемиологические исследования нарушений слуха у взрослых

У подавляющего большинства взрослых (77,6%), обращающихся за помощью в сурдологопедические кабинеты, диагностируется тугоухость III-IV степени и глухота, т.е. социально значимые нарушения слуха.

Для определения истинного количества больных с различными нарушениями слуха, а также ранней диагностики этих нарушений в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава был разработан и апробирован в 10 регионах России метод скрининга случайной совокупности людей, для чего была составлена анкета-вопросник.

В анкету помимо вопросов, констатирующих снижение слуха, включены и социально ориентированные вопросы (затруднение при прослушивании радио и телевизора, плохая слышимость разговора по телефону, телефонного и дверного звонка).

Анкета взрослого с нарушениями слуха

Фамилия

Имя

Отчество

 

Возраст

Домашний адрес

Телефон

 

1.

Испытываете ли Вы затруднения со слухом?

Да

Нет

2.

Если «Да», то укажите, что Вам больше всего
причиняет беспокойство:

 

 

 

  • затруднения при прослушивании радио, телевизора

Да

Нет

 

  • плохо слышу обычный разговор

Да

Нет

 

  • плохо слышу в кино, театре

Да

Нет

 

  • плохо слышу в шумной обстановке

Да

Нет

 

  • плохо слышу телефонный, дверной звонок

Да

Нет

 

  • плохо слышу разговор по телефону

Да

Нет

 

  • плохо слышу групповой разговор

Да

Нет

3.

Беспокоит ли Вас шум в ушах?

Да

Нет

4.

Пользуетесь ли Вы слуховым аппаратом?

Да

Нет

При заполнении анкеты ненужное зачеркнуть.

При апробации метода нарушения слуха были впервые выявлены у 6,1% человек. Обращает на себя внимание, что у подавляющего большинства лиц с нарушениями слуха (73,3%) при данном способе учета диагностирована тугоухость I-II степени. Это позволяет провести данной категории больных ранние реабилитационные мероприятия и во многих случаях предотвратить социальные конфликты.

На основании проведенной работы предлагается следующая методика ранней диагностики нарушений слуха у взрослых.

Участковая медсестра распространяет анкеты среди взрослого населения прикрепленного участка. Анкеты лиц, отмечающих снижение слуха, передаются районному оториноларингологу, который обследует этих людей клинически и акуметрически. При выявлении понижения слуха больные направляются в сурдологопедический центр (кабинет), где проводится специализированное обследование и адекватная реабилитация.

Анализ ответов на социально ориентированные вопросы дает возможность более точно определить потребность в слуховых аппаратах и бытовой сурдоакустической технике (телефонные аппараты, дверные звонки и др.), а также способствовать более полноценной социальной адаптации лиц с нарушениями слуха.

Показания к применению методов

Обследованию подлежит все детское и взрослое население.

Противопоказаний к применению метода нет

Эффективность использования метода

Повсеместное внедрение предложенных методов позволит выявить не менее 90% детей с нарушением слуха в возрасте до года, а также провести точный учет лиц всех возрастных групп, страдающих тугоухостью и глухотой. Выше указанное даст возможность провести своевременную медицинскую и социальную реабилитацию людей всех возрастных групп с тугоухостью и глухотой, способствующую интеграции детей в речевую среду и снижению инвалидизации детей и взрослых.

Приложение

 

Перечень необходимого оборудования республиканского (краевого, областного) сурдологопедического центра (кабинета)

 

  1. Аудиометр клинический

  2. Импедансометр клинический

  3. Прибор для регистрации отоакустической эмиссии

  4. Система для регистрации слуховых вызванных потенциалов

 

 

 

Перечень необходимого оборудования городского (районного) сурдологопедического кабинета

  1. Аудиометр клинический

  2. Импедансометр клинический

  3. Прибор для регистрации отоакустической эмиссии

 

 

Перечень необходимого оборудования родильного дома (отделения)

  1. Прибор для регистрации отоакустической эмиссии

  2. Система для регистрации слуховых вызванных потенциалов

Кохлеарная имплантация

Сайт глухих , слуховые аппараты в Москве, глухие
, продвижение сайтов частник недорого , продажа готового бизнеса, заказать памятник, eye-tracking